Rak szyjki macicy — objawy, na które trzeba reagować szybko (i które łatwo zlekceważyć)

W Koalicji dla Życia rozmawiam co miesiąc z kobietami, które trafiają do nas po podejrzanym wyniku cytologii lub po pierwszym krwawieniu kontaktowym po stosunku — i prawie zawsze padają te same dwa pytania. Czy to już rak? I dlaczego ginekolog wcześniej niczego nie zauważył, skoro byłam na kontrolach? Nie jestem lekarką (jestem filolożką polską i koordynatorką treści Koalicji), więc nie odpowiem na żadne z tych pytań w gabinetowy sposób. Mogę jednak opisać, jak ta choroba wygląda statystycznie i co o niej mówią wytyczne ESMO, NCCN oraz Polskiego Towarzystwa Ginekologii Onkologicznej. Bo paradoks raka szyjki macicy polega na tym, że we wczesnym stadium najczęściej nie boli, nie krwawi i nie daje żadnych zauważalnych objawów. A kiedy zaczyna je dawać, zwykle nie jesteśmy już na początku drogi.

Czym właściwie jest rak szyjki macicy i skąd się bierze

Szyjka macicy to dolna, zwężona część macicy, łącząca ją z pochwą. Nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywający część pochwową szyjki spotyka się w okolicy ujścia zewnętrznego z nabłonkiem gruczołowym kanału szyjki — i właśnie ta strefa przejściowa (strefa transformacji) jest miejscem, w którym rozwija się ponad 90% przypadków raka tego narządu. Z tego powodu w cytologii i kolposkopii ginekolog szuka zmian dokładnie w tym obszarze.

Według Światowej Organizacji Zdrowia ponad 99% przypadków raka szyjki macicy wiąże się z przewlekłym zakażeniem wysokoonkogennymi typami wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV — human papillomavirus). Typy 16 i 18 odpowiadają za około 70% wszystkich przypadków, a pozostałe (31, 33, 45, 52, 58) dopowiadają obraz. Wirus przenosi się drogą kontaktu płciowego, w większości przypadków zakażenie ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 lat — ale u części kobiet wirus utrzymuje się dłużej i powoduje stopniowe zmiany przedrakowe. Szerzej opisuję ten mechanizm w tekście o HPV i szczepieniach jako prewencji raka szyjki macicy.

Powolna progresja — dlaczego rak szyjki macicy to choroba, której można zapobiec

To jeden z bardzo nielicznych nowotworów, w którym między pierwszą zmianą komórkową a rakiem inwazyjnym mija zwykle wiele lat. Typowy obraz to:

• CIN 1 (LSIL — zmiana małego stopnia) — dysplazja niskiego stopnia, w większości przypadków ustępuje samoistnie w ciągu 1–2 lat, jeśli wirus zostanie wyeliminowany;
• CIN 2 i CIN 3 (HSIL — zmiana dużego stopnia) — dysplazja umiarkowanego i dużego stopnia, ryzyko progresji do raka inwazyjnego rośnie, ale nadal mówimy o latach;
• AIS (adenocarcinoma in situ) — rak gruczołowy in situ, czyli zmiana przedrakowa nabłonka gruczołowego kanału szyjki;
• rak inwazyjny — komórki rakowe przekraczają błonę podstawną i zaczynają naciekać podścielisko.

Cała ta droga zajmuje przeciętnie 5–10 lat (u niektórych kobiet szybciej, u innych dłużej — przy obciążonej odporności, np. po przeszczepie, droga może być znacznie krótsza). Z punktu widzenia profilaktyki to ogromne okno, w którym dobrze działający program przesiewowy potrafi wyłapać zmianę zanim stanie się rakiem. W praktyce robi się to za pomocą cytologii LBC i testu HPV, a w razie wyniku nieprawidłowego — kolposkopii z biopsją celowaną.

Wczesny rak szyjki macicy — najczęściej nie boli i nie krwawi

To zdanie, które w Koalicji powtarzamy chyba w każdej rozmowie i którego z pacjentkami wciąż nie nadążamy oswajać. Wczesny rak szyjki macicy, podobnie jak zmiany przedrakowe CIN 2/3 czy AIS, najczęściej przebiega bezobjawowo. Kobieta nie czuje bólu, nie ma krwawień poza miesiączką, nie zauważa upławów. Jedyną szansą wykrycia choroby w tym momencie jest aktywny screening — czyli pójście na cytologię i (od wieku 30 lat zgodnie z aktualnymi wytycznymi WHO) test HPV.

To dlatego, kiedy rozmawiam z kobietami w grupach wsparcia po diagnozie raka szyjki w stadium I A czy I B, słyszę najczęściej: „nic mi nie dolegało, poszłam na rutynową kontrolę”. I to jest właściwa kolejność rzeczy — choroba wykryta dzięki programowi populacyjnemu, a nie dzięki objawom.

Klasyczne objawy raka szyjki macicy — czyli to, co zwykle przychodzi późno

Kiedy choroba zaczyna dawać objawy, najczęściej jest już rakiem inwazyjnym — i to taki obraz opisują dokumenty edukacyjne ESMO 2023 oraz wytyczne PTGO. Typowe sygnały dzielą się na trzy grupy.

Krwawienia z dróg rodnych — najbardziej charakterystyczny sygnał

• Krwawienia kontaktowe po stosunku — krew po współżyciu, którego wcześniej nie było. To objaw, którego nie powinno się nigdy zlekceważyć ani odkładać na „następną kontrolę za pół roku”.
• Krwawienia międzymiesiączkowe — plamienia lub krwawienia poza miesiączką, zwłaszcza powtarzające się, bez wcześniejszej historii zaburzeń hormonalnych.
• Krwawienia pomenopauzalne — każde krwawienie z dróg rodnych po 12 miesiącach od ostatniej miesiączki wymaga diagnostyki (uwaga: ten objaw jest charakterystyczny przede wszystkim dla raka endometrium, ale rak szyjki też daje go u kobiet po menopauzie).
• Krwawienia obfite lub przedłużone — miesiączki znacznie obfitsze niż dotychczas, trwające dłużej, ze skrzepami.

Upławy — często bagatelizowane, a istotne

• Upławy o nieprzyjemnym, cuchnącym zapachu — szczególnie podbarwione krwią, surowicze lub ropne. Towarzyszą zaawansowanym zmianom, kiedy guz zaczyna ulegać martwicy i nadkażeniu bakteryjnemu.
• Upławy nieustępujące po standardowym leczeniu — kobieta jest kilka razy leczona antybiotykami lub lekami przeciwgrzybiczymi, a objaw wraca.

Objawy zaawansowanej choroby — pojawiają się późno

• ból miednicy, podbrzusza, krzyża — kiedy guz nacieka tkanki przymaciczne i nerwy;
• obrzęki kończyn dolnych — kiedy nowotwór uciska naczynia chłonne lub żylne;
• zaburzenia oddawania moczu i stolca, obecność krwi w moczu lub stolcu — kiedy guz nacieka pęcherz moczowy lub odbytnicę;
• wodonercze (hydronefroza) — zastój moczu w nerce z powodu naciekania moczowodów, wykrywany w USG lub TK;
• ogólne objawy: chudnięcie, osłabienie, niedokrwistość.

Większość z tych objawów to już choroba miejscowo zaawansowana (stadium III) lub uogólniona (IV). Dlatego, jeśli czytasz ten tekst i zauważasz u siebie którykolwiek z trzech głównych sygnałów (krwawienie kontaktowe, krwawienie międzymiesiączkowe, cuchnące upławy) — nie czekaj do następnej cytologii zaplanowanej za rok. Idź do ginekologa w ciągu kilku tygodni.

Stadia FIGO 2018 — co właściwie oznaczają liczby

Stopień zaawansowania raka szyjki macicy ocenia się w klasyfikacji FIGO (Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa), zaktualizowanej w 2018 r. tak, by dopuszczała włączenie wyników badań obrazowych (TK, MR, PET-CT) oraz oceny węzłów chłonnych. Najnowsze wytyczne ESMO i NCCN bazują właśnie na tej wersji.

Liczby przeżycia, które tu podaję, pochodzą z dużych baz populacyjnych (m.in. SEER w USA oraz danych europejskich raportowanych przez ESMO 2023) i są wartościami orientacyjnymi — w konkretnym przypadku rokowanie zależy od typu histologicznego (rak płaskonabłonkowy vs gruczołowy), stanu ogólnego pacjentki, jakości chirurgii i dostępu do radioterapii ze stereotaktyczną brachyterapią. Decyzje terapeutyczne podejmuje konsylium ginekologiczno-onkologiczne, a nie autorka tekstu informacyjnego.

Polska na tle Europy — dlaczego mówimy o tym tak głośno

Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w Polsce co roku rozpoznaje się około 3000 nowych przypadków raka szyjki macicy, a około 1700 kobiet umiera z tego powodu. To oznacza, że umiera u nas blisko 60% kobiet, u których rozpoznano chorobę — wskaźnik mniej więcej dwa razy wyższy niż średnia Unii Europejskiej. Powód? Niskie pokrycie programu populacyjnej cytologii (od lat utrzymujące się na poziomie ok. 20–25% kwalifikowanej populacji, znacznie poniżej rekomendowanych 70%) i opóźnienie we wdrażaniu testu HPV jako podstawowego narzędzia screeningu. To temat, w którym Koalicja dla Życia od lat zabiera głos publicznie — bo tych zgonów w większości można uniknąć.

Dla porównania: w krajach skandynawskich, gdzie program przesiewowy obejmuje 75–80% populacji, śmiertelność z powodu raka szyjki macicy spadła do ok. 1,5–2 przypadków na 100 tys. kobiet. W Polsce nadal mówimy o około 5 zgonach na 100 tys.

Co robi ginekolog, gdy zgłaszamy się z objawem

Standardowa ścieżka po zgłoszeniu krwawienia kontaktowego, międzymiesiączkowego lub cuchnących upławów wygląda mniej więcej tak:

• Badanie ginekologiczne we wziernikach — ocena szyjki, pochwy, czasem widoczna zmiana egzofityczna (kalafiorowata) lub owrzodzenie.
• Cytologia + test HPV — jeśli nie były wykonywane niedawno; szerzej w tekście o cytologii LBC i teście HPV.
• Kolposkopia z biopsją celowaną — przy podejrzeniu zmiany lub przy nieprawidłowym wyniku cytologii. Opisuję ją w osobnym artykule: kolposkopia — czego się spodziewać.
• USG przezpochwowe i przezbrzuszne — ocena macicy, przymacicz, ewentualnego zastoju w nerkach.
• MR miednicy mniejszej — przy potwierdzonym rozpoznaniu, do oceny zaawansowania miejscowego.
• TK lub PET-CT — do oceny węzłów chłonnych i ewentualnych przerzutów odległych.

Diagnostyka onkologiczna w Polsce powinna mieścić się w karcie DiLO (karta diagnostyki i leczenia onkologicznego), która gwarantuje określone czasowo terminy badań i konsultacji. W praktyce różnie z tym bywa — w grupach pacjentek wciąż słychać historie o oczekiwaniu na MR miesiącami.

Kiedy zgłosić się do ginekologa szybciej niż na rutynową kontrolę

• krwawienie po stosunku — choćby jednorazowe, jeśli wcześniej tak nie było;
• krwawienia lub plamienia międzymiesiączkowe, zwłaszcza powtarzające się;
• jakiekolwiek krwawienie po menopauzie (po 12 miesiącach od ostatniej miesiączki);
• upławy o nieprzyjemnym zapachu, podbarwione krwią lub ropne, nieustępujące po jednym cyklu leczenia;
• ból miednicy lub krzyża niezwiązany z miesiączką, utrzymujący się dłużej niż 2–3 tygodnie;
• nieprawidłowy wynik cytologii lub dodatni test HPV wysokoonkogennego — nawet jeśli się dobrze czujesz.

Żaden z tych objawów nie jest tożsamy z rakiem — większość przyczyn jest niegroźna (zmiany hormonalne, polipy, mięśniaki, stany zapalne). Ale wszystkie te sygnały zasługują na ginekologa, a nie na „przeczekanie do następnej miesiączki”.

Profilaktyka — to działa

Rak szyjki macicy jest jedynym dużym nowotworem, w którym mamy do dyspozycji jednocześnie skuteczną profilaktykę pierwotną (szczepienie przeciwko HPV) i skuteczną profilaktykę wtórną (cytologia + test HPV w programie populacyjnym). W praktyce oznacza to, że w krajach z dobrze działającym screeningiem i wysokim wyszczepieniem nastolatków zachorowalność na tę chorobę powoli, ale konsekwentnie spada.

Jeśli czytasz to jako mama nastolatki lub nastolatka, polecam tekst o szczepieniu HPV jako prewencji raka szyjki macicy. Jeśli jesteś kobietą po 25. roku życia — zacznij od cytologii LBC (a najlepiej cytologii w połączeniu z testem HPV, jeśli masz ukończone 30 lat). Jeśli wiesz, że masz w rodzinie obciążenia onkologiczne kobiecych narządów rodnych — porozmawiaj o tym z ginekologiem i, w razie wskazań, rozważ konsultację w poradni genetycznej; szerzej o tym w tekstach o mutacjach BRCA1/BRCA2 i o zespole Lyncha.

Z drugiej strony — rak szyjki macicy to nie tylko cytologia. Część kobiet trafia do nas już z chorobą zaawansowaną, dla których plan leczenia obejmuje radiochemioterapię, brachyterapię, czasem chirurgię i opiekę paliatywną. Te kobiety zasługują na pełną opiekę i podmiotowy język — Koalicja od lat sprzeciwia się militarystycznym metaforom, w których pacjentka „walczy z rakiem” albo „przegrywa bitwę”. Choruje. Leczy się. Żyje z chorobą. Tak ją opisujemy. Czytaj również o opiece paliatywnej w nowotworach ginekologicznych — wiele zasad z onkologii jajnika dotyczy także zaawansowanego raka szyjki.

Czego ten tekst Ci nie zastąpi

Nie zastąpi konsultacji ginekologa, badania we wziernikach, wyniku cytologii ani opinii ginekologa onkologa. Opisuję obraz statystyczny i wytyczne — Twoja sytuacja jest indywidualna i tylko lekarz prowadzący może powiedzieć, co dokładnie oznacza Twój wynik, Twoje objawy i Twoje stadium. Jeśli czujesz lęk po podejrzanym wyniku — to jest moment, by porozmawiać z bliskimi, z grupą wsparcia lub z psychoonkologiem. W Koalicji zawsze podkreślamy, że strona pacjentki to nie tylko biopsja i FIGO — to także relacje, praca, dzieci i własna głowa.

Źródła

1. Cibula D., Pötter R., Planchamp F., et al. The European Society of Gynaecological Oncology / European Society for Radiotherapy and Oncology / European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer. Aktualizacja 2023 (dokument ESMO/ESGO).
2. Bhatla N., Berek J.S., Cuello Fredes M., et al. Revised FIGO staging for carcinoma of the cervix uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2019.
3. World Health Organization. Global strategy to accelerate the elimination of cervical cancer as a public health problem. WHO, 2020.
4. Krajowy Rejestr Nowotworów — dane epidemiologiczne dotyczące zachorowalności i umieralności na raka szyjki macicy w Polsce.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Cervical Cancer. National Comprehensive Cancer Network, 2024.