Rak endometrium (trzonu macicy) — pierwszy objaw to najczęściej jedno

Rak endometrium to dziś najczęstszy nowotwór złośliwy narządu rodnego w Polsce — co roku rozpoznajemy go u około 6500 kobiet, więcej niż raka jajnika i raka szyjki macicy razem wziętych. A jednocześnie to choroba, którą najczęściej udaje się rozpoznać wcześnie, bo daje wyraźny i powtarzalny pierwszy objaw. Nie jestem lekarką (jestem koordynatorką treści Koalicji dla Życia i dziennikarką medyczną), więc nie powiem nikomu, że nie ma się czym martwić ani że na pewno trzeba się badać. Powiem jednak, co o tej chorobie mówią wytyczne ESMO 2022, ESGO/ESTRO/ESP 2021 i NCCN — bo akurat w przypadku raka endometrium statystyka działa po stronie kobiety, jeśli ta szybko zareaguje na jeden konkretny sygnał.

Klasyczny obraz — kogo ta choroba dotyczy najczęściej

Typowy obraz raka endometrium typu 1 (endometrioidalnego, hormonozależnego) to kobieta po menopauzie, w wieku 60–70 lat, z otyłością, cukrzycą typu 2 i nadciśnieniem tętniczym. Ten klasyczny zestaw nie jest przypadkowy — łączy go nadmiar krążących estrogenów (produkowanych w tkance tłuszczowej z prekursorów nadnerczowych) niezrównoważonych progesteronem. To właśnie długotrwałe działanie estrogenów na nabłonek macicy bez osłony progestagenu prowadzi do hiperplazji endometrium, a u części kobiet — do raka.

Mówię „klasyczny”, bo w praktyce rak endometrium dotyczy też kobiet szczupłych, młodszych (po 40-stce) i bez wymienionych chorób towarzyszących. Szczególną grupą są kobiety z zespołem Lyncha — dziedziczną predyspozycją do raka jelita grubego, endometrium i jajnika; szerzej w tekście o zespole Lyncha i raku endometrium. To temat, który w Koalicji wracać musi wielokrotnie — bo kobieta z mutacją MMR (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) ma kilkukrotnie zwiększone ryzyko zachorowania i często chorobę rozpoznaje się u niej znacznie wcześniej niż w populacji ogólnej.

Pierwszy objaw — krwawienie po menopauzie

To jest zdanie, które wystarczyłoby zapamiętać z całego tekstu. Każde krwawienie z dróg rodnych po 12 miesiącach od ostatniej miesiączki wymaga diagnostyki ginekologicznej, dopóki nie zostanie udowodnione, że pochodzi z przyczyny niegroźnej. Tak mówią wytyczne ESMO 2022. Tak mówi PTGO. I tak mówią lekarki, z którymi rozmawiam w naszej koalicji.

Statystyka: u około 80–90% pacjentek z rakiem endometrium pierwszym objawem są właśnie nieprawidłowe krwawienia. U kobiet po menopauzie objaw jest jednoznaczny — każda kropla krwi to wezwanie do badania. U kobiet przed menopauzą sytuacja jest trudniejsza, bo krwawienia nieregularne mogą wynikać z dziesiątek innych przyczyn (zaburzenia hormonalne, mięśniaki, polipy endometrium — opisuję je w tekście o polipach endometrium). Ale powtarzające się krwawienia międzymiesiączkowe, krwawienia obfite lub trwające zdecydowanie dłużej niż wcześniej — także zasługują na uwagę i USG przezpochwowe.

Pozostałe objawy są mniej charakterystyczne i pojawiają się zwykle później:

• upławy krwiste lub surowiczo-krwiste — szczególnie po menopauzie;
• ból podbrzusza, ból miednicy — przy chorobie zaawansowanej miejscowo;
• uczucie pełności, parcie na pęcherz — kiedy guz znacznie powiększa macicę;
• chudnięcie, osłabienie — przy chorobie uogólnionej.

Z perspektywy tego, co widzę w grupach pacjentek: większość kobiet, u których rak endometrium wykryto wcześnie, trafia do diagnostyki właśnie z powodu jednego krwawienia po menopauzie, na które nie machnęły ręką. I to jest dobra wiadomość tej choroby — sygnał alarmowy jest wyraźny.

Dwa biologicznie różne nowotwory pod jedną nazwą

Od kilku dekad onkolodzy ginekolodzy wyróżniają dwa zasadniczo różne typy raka endometrium. Choć rosną w tym samym narządzie, biologicznie zachowują się jak dwie odrębne choroby.

To rozróżnienie ma ogromne konsekwencje praktyczne. Kobieta z rakiem endometrioidalnym G1 w stadium I A może być wyleczona samą chirurgią z 5-letnim przeżyciem rzędu 90–95%. Kobieta z rakiem surowiczo-brodawkowatym w tym samym stopniu zaawansowania ma rokowanie znacznie gorsze i prawie zawsze wymaga chemioterapii adjuwantowej.

Klasyfikacja molekularna — co dała pacjentkom

W 2013 roku konsorcjum TCGA (The Cancer Genome Atlas) opublikowało analizę molekularną raka endometrium i wyróżniło cztery grupy o wyraźnie odmiennym rokowaniu. Algorytm ProMisE, oparty na tej klasyfikacji, jest dziś częścią standardów diagnostycznych zalecanych przez ESMO/ESGO/ESTRO/ESP (wytyczne 2021):

• POLEmut (mutacja POLE z funkcją egzonukleazową) — bardzo dobre rokowanie, często wystarczy obserwacja po chirurgii nawet w wyższym stopniu zaawansowania;
• MMRd / MSI-H (niedobór naprawy niesparowanych zasad / wysoka niestabilność mikrosatelitarna) — rokowanie pośrednie, ale otwiera drogę do immunoterapii (np. pembrolizumab) i wymaga konsultacji genetycznej w kierunku zespołu Lyncha;
• NSMP (no specific molecular profile) — najczęstsza grupa, rokowanie pośrednie, leczenie według klasycznych kryteriów histopatologicznych;
• p53abn (nieprawidłowy p53) — najgorsze rokowanie, w tej grupie najczęściej znajdujemy raki surowiczo-brodawkowate, jasnokomórkowe i MMMT.

Z perspektywy pacjentki: jeśli onkolog ginekolog mówi o badaniach molekularnych guza po operacji, to nie jest „dodatek”. Wynik tej klasyfikacji wpływa na to, czy będzie potrzebna chemioterapia, radioterapia, immunoterapia, czy wystarczy obserwacja. W polskim systemie dostępność testów molekularnych wciąż jest nierówna — w dużych ośrodkach uniwersyteckich standardowa, w mniejszych szpitalach trudniejsza. To temat, w którym Koalicja apeluje o wyrównywanie dostępu.

Diagnostyka — co dzieje się po krwawieniu

Standardowa ścieżka diagnostyczna, opisana w wytycznych ESMO i NCCN, wygląda następująco:

• USG przezpochwowe (TVS) — pierwsze badanie. Mierzona jest grubość endometrium. U kobiety po menopauzie, bez krwawień, grubość ≤4 mm uznaje się za uspokajającą; przy krwawieniu po menopauzie próg interwencji to zwykle >4–5 mm. U kobiety przed menopauzą interpretacja jest trudniejsza i zależy od fazy cyklu.
• Biopsja endometrium — przy nieprawidłowym obrazie USG lub utrzymującym się krwawieniu. Najczęściej wykonywana jako biopsja aspiracyjna w gabinecie (Pipelle) lub jako frakcjonowane wyłyżeczkowanie jamy macicy.
• Histeroskopia — wziernikowanie jamy macicy z biopsją celowaną. Coraz częściej preferowana metoda, szczególnie przy podejrzeniu polipa, mięśniaka podśluzówkowego lub zmiany ogniskowej.
• MR miednicy mniejszej — przy potwierdzonym rozpoznaniu, do oceny głębokości naciekania mięśnia macicy i ewentualnego zajęcia szyjki.
• TK klatki piersiowej i jamy brzusznej — do oceny przerzutów odległych, zwłaszcza przy raku typu 2 lub wyższym stopniu zaawansowania.
• Konsultacja genetyczna — dla wszystkich kobiet z MMRd/MSI-H w guzie oraz dla pacjentek przed 50. r.ż., z wywiadem rodzinnym raka jelita grubego lub trzonu macicy.

U podstawy tej ścieżki leży zasada: u kobiety po menopauzie z krwawieniem należy zawsze pobrać materiał z jamy macicy do badania histopatologicznego. Samo USG nie wystarczy do wykluczenia raka — może co najwyżej obniżyć prawdopodobieństwo do akceptowalnie niskiego.

Stopniowanie FIGO — co zmieniła aktualizacja 2023

Klasyfikacja FIGO dla raka endometrium z 2009 r. opierała się głównie na cechach anatomicznych (głębokość naciekania mięśnia macicy, zajęcie szyjki, przerzuty do węzłów, narządów odległych). W 2023 r. FIGO opublikowała znacząco zmienioną wersję, w której do stopniowania włączono również typ histologiczny i status molekularny — zgodnie z duchem klasyfikacji ESMO 2021.

Nowa wersja FIGO 2023 wprowadziła m.in.:

• raki o korzystnym profilu histologicznym (endometrioidalny G1/G2, bez agresywnej histologii) a raki o profilu niekorzystnym (surowiczo-brodawkowate, jasnokomórkowe, MMMT, niezróżnicowane, p53abn);
• obecności inwazji naczyń limfatycznych (LVSI);
• I A m POLEmut dla guzów z mutacją POLE, które niezależnie od cech klasycznych mają bardzo dobre rokowanie;

Klasyfikacja FIGO 2023 jest aktualnie wdrażana stopniowo i nie wszystkie ośrodki w Polsce raportują w niej dane. Część onkologów posługuje się równolegle starą wersją z 2009 r. — to nie błąd, tylko etap przejściowy.

Mniej więcej tak prezentują się orientacyjne 5-letnie przeżycia (na podstawie danych europejskich raportowanych przez ESMO 2022 i baz populacyjnych typu SEER, dla typu 1 endometrioidalnego):

Powtarzam: to są dane statystyczne. Twoja sytuacja zależy od typu, klasyfikacji molekularnej, stanu ogólnego, jakości chirurgii i adjuwantu. Indywidualne rokowanie zna onkolog ginekolog prowadzący leczenie.

Leczenie — schemat ogólny

Podstawą leczenia raka endometrium jest chirurgia. Standardem jest całkowite wycięcie macicy z przydatkami (TLH + BSO), najczęściej drogą laparoskopową lub robotyczną. U pacjentek z wyższym ryzykiem (głębokie naciekanie mięśnia, typ niekorzystny, LVSI) ocenia się również węzeł wartowniczy lub limfadenektomię miedniczną i okołoaortalną.

Leczenie uzupełniające (adjuwantowe) zależy od stopnia zaawansowania, typu histologicznego i grupy molekularnej:

• brachyterapia dopochwowa — dla stadium I z czynnikami ryzyka miejscowego;
• radioterapia miednicy — przy bardziej zaawansowanej chorobie miejscowej, zajęciu szyjki, węzłów;
• chemioterapia — standardowo dla raków typu 2 (surowiczo-brodawkowaty, jasnokomórkowy) i dla stadiów III–IV;
• immunoterapia (m.in. pembrolizumab, dostarlimab w chorobie zaawansowanej) — szczególnie skuteczna w grupie MMRd/MSI-H; dostępność w Polsce zależy od programów lekowych NFZ;
• hormonoterapia (progestageny) — opcja dla wybranych pacjentek z chorobą zaawansowaną, dla młodszych kobiet z rakiem typu 1 G1 chcących zachować płodność (decyzja podejmowana w wysokospecjalistycznych ośrodkach).

Każdy z tych kierunków — z dawkami, schematami, doborem kombinacji — ustala onkolog ginekolog wspólnie z konsylium. Tekst pacjencki nie zastępuje tej decyzji.

Najczęstsze nieporozumienia, które słyszę w grupach wsparcia

1. „Po menopauzie krwawienie raz na jakiś czas to normalne”. Nie. Po 12 miesiącach od ostatniej miesiączki każde krwawienie z dróg rodnych to wskazanie do diagnostyki. Większość przyczyn jest niegroźna (zanikowe zapalenie pochwy, polipy, hiperplazja bez atypii), ale tę pewność trzeba mieć od ginekologa, nie z internetu.
2. „Mam mięśniaki, więc to z nich krwawi”. Mięśniaki rzeczywiście mogą krwawić, ale przed menopauzą. Po menopauzie mięśniaki zwykle się kurczą — i krwawienie nie powinno być wówczas tłumaczone „przez mięśniaka”, dopóki nie zbadamy endometrium.
3. „Cytologia wystarczy do wykrycia raka endometrium”. Nie. Cytologia szyjki macicy bada szyjkę, nie jamę macicy. Rak endometrium wykrywa się w badaniu histopatologicznym materiału pobranego z jamy macicy (biopsja aspiracyjna, wyłyżeczkowanie, histeroskopia).
4. „Otyłość to tylko kosmetyka, nie ma związku z onkologią”. Otyłość po menopauzie wyraźnie zwiększa ryzyko raka endometrium (estrogeny produkowane w tkance tłuszczowej, insulinooporność). Redukcja masy ciała o 5–10% obniża ryzyko mierzalne w dużych badaniach populacyjnych.
5. „Jak była histerektomia bez przydatków, to dalej mogę zachorować na raka endometrium”. Nie. Po wycięciu macicy ryzyko raka endometrium spada do zera (nie ma narządu, w którym mógłby wyrosnąć). Pozostają możliwe inne nowotwory ginekologiczne — m.in. rak jajnika, którego objawom poświęciłam osobny tekst: rak jajnika — objawy.

Czy rak endometrium ma związek z genetyką

U około 3–5% pacjentek z rakiem endometrium chorobę można przypisać zespołowi Lyncha — dziedzicznej mutacji w genach naprawy niesparowanych zasad (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, EPCAM). Ryzyko zachorowania na raka endometrium u kobiety z zespołem Lyncha wynosi 40–60% w ciągu życia (w porównaniu z ok. 3% w populacji ogólnej). Dlatego standardem światowym jest tzw. universal screening — testowanie wszystkich rozpoznanych raków endometrium na status MMR/MSI w badaniu immunohistochemicznym. W Polsce dostępność tego badania jest ograniczona, ale standardy w dużych ośrodkach onkologicznych są zgodne z międzynarodowymi. Szerzej w tekście o zespole Lyncha i raku endometrium.

Rak endometrium nie jest klasycznie kojarzony z mutacjami BRCA1/2 (te zwiększają głównie ryzyko raka piersi i jajnika — opisuję to w tekście o mutacjach BRCA1 i BRCA2), choć w niektórych analizach sugeruje się umiarkowanie zwiększone ryzyko raka surowiczo-brodawkowatego macicy u nosicielek BRCA1 — temat wciąż dyskutowany w literaturze.

Czego ten tekst Ci nie zastąpi

Nie zastąpi konsultacji ginekologa po krwawieniu pomenopauzalnym ani opinii onkologa ginekologa po rozpoznaniu. Opisuję to, co wynika z wytycznych i z rozmów w środowisku Koalicji — Twoja sytuacja jest indywidualna i tylko lekarz prowadzący widzi ją w pełni: histopatologię guza, wynik badań molekularnych, stan ogólny i preferencje pacjentki. Jeśli czytasz to po świeżym rozpoznaniu — pamiętaj, że rak endometrium typu 1 we wczesnym stadium ma rokowanie, w którym statystyka stoi po Twojej stronie. A jeśli czytasz to dlatego, że masz krwawienie po menopauzie i jeszcze zwlekasz z wizytą — to jest moment, żeby umówić ginekologa w tym tygodniu.

Źródła

1. Concin N., Matias-Guiu X., Vergote I., et al. ESGO/ESTRO/ESP guidelines for the management of patients with endometrial carcinoma. International Journal of Gynecological Cancer, 2021.
2. Oaknin A., Bosse T.J., Creutzberg C.L., et al. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology, 2022.
3. The Cancer Genome Atlas Research Network. Integrated genomic characterization of endometrial carcinoma. Nature, 2013.
4. Berek J.S., Matias-Guiu X., Creutzberg C., et al. FIGO staging of endometrial cancer: 2023. International Journal of Gynecology & Obstetrics, 2023.
5. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology — Uterine Neoplasms. National Comprehensive Cancer Network, 2024.
6. Krajowy Rejestr Nowotworów — dane epidemiologiczne dotyczące zachorowalności na raka trzonu macicy w Polsce.