Spis treści
Rak jajowodu (carcinoma tubae) przez dekady traktowano jako odrębną, bardzo rzadką jednostkę chorobową. W klasycznych podręcznikach ginekologii onkologicznej zajmował jeden krótki akapit między rakiem jajnika a rakiem szyjki macicy. Ostatnich 15–20 lat badań molekularnych radykalnie zmieniło tę perspektywę. Dziś coraz powszechniej przyjmuje się, że znaczna część raków jajnika typu surowiczego o wysokim stopniu złośliwości (HGSC — high-grade serous carcinoma) w rzeczywistości powstaje w fimbriach jajowodów, a nie w samym jajniku. To odkrycie przeniosło rozważania nad rakiem jajowodu z półki ciekawostek do centrum dyskusji o prewencji raka jajnika.
STIC — czyli skąd wzięło się przewartościowanie
Przełom nastąpił po wprowadzeniu protokołu SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbria) — szczegółowej analizy histopatologicznej fimbrii jajowodu u nosicielek mutacji BRCA1/BRCA2, u których wykonywano profilaktyczne usunięcie przydatków (RRSO — risk-reducing salpingo-oophorectomy). Patomorfolodzy zaczęli identyfikować u tych kobiet zmiany typu STIC — serous tubal intraepithelial carcinoma — czyli śródnabłonkowy rak surowiczy jajowodu, traktowany dziś jako bezpośredni prekursor HGSC.
Według różnych badań STIC wykrywa się u 5–15% nosicielek BRCA1/BRCA2 poddanych RRSO. Analiza molekularna mutacji TP53 w komórkach STIC i w klasycznie diagnozowanych rakach jajnika u tych samych pacjentek pokazuje wspólne pochodzenie — sygnatury genetyczne się pokrywają. Inaczej mówiąc: rak, który przez lata uznawano za pierwotnego raka jajnika, w wielu przypadkach rozpoczął się w jajowodzie i wtórnie naciekał jajnik.
Klasyczny rak jajowodu — kiedy podejrzewać
Mimo zmiany perspektywy istnieje grupa rozpoznań, w których rak jest klinicznie i histologicznie umiejscowiony przede wszystkim w jajowodzie. Klasyczne objawy są nieswoiste — najczęściej podobne do raka jajnika (więcej w tekście Rak jajnika — objawy, na które trzeba zwrócić uwagę). Wyróżnia się jednak jeden, opisywany historycznie zespół objawów, znany jako hydrops tubae profluens:
- przejściowe, nawracające krwiste lub wodniste upławy
- cyklicznie powiększający się i zmniejszający guz w miednicy mniejszej (związany z opróżnianiem się zawartości jajowodu)
- okresowy ból podbrzusza, czasami kolkowy
Ta klasyczna triada — opisana po raz pierwszy w pierwszej połowie XX wieku — jest dziś rzadko obserwowana, ponieważ większość raków jajowodu rozpoznaje się przypadkowo, podczas operacji wykonywanej z innych wskazań, albo w stadium zaawansowanym, gdy obraz kliniczny pokrywa się z rakiem jajnika.
Konsekwencja dla prewencji — okazjonalna salpingektomia
Jeśli większość raków HGSC zaczyna się w jajowodach, logiczne jest, że usunięcie samych jajowodów u kobiet, które nie planują już ciąży, mogłoby zmniejszyć ryzyko raka jajnika. Tę koncepcję nazywa się okazjonalną salpingektomią (opportunistic salpingectomy). Polega na tym, że podczas operacji wykonywanej z innych wskazań — najczęściej histerektomii z powodu mięśniaków, ale też w miejsce klasycznej ligacji jajowodowej jako trwałej antykoncepcji — usuwa się jajowody w całości zamiast jedynie podwiązywać.
Towarzystwa naukowe (ACOG, SGO, RCOG, w Polsce stanowisko PTGiP) od kilku lat rekomendują rozważenie tego postępowania u kobiet:
- po zakończonym rozrodzie, które poddają się histerektomii z przyczyn łagodnych
- planujących trwałą antykoncepcję chirurgiczną (zamiast tubal ligation)
- u których wykonuje się laparoskopię z innych wskazań i można w tym samym zabiegu usunąć jajowody
Dane obserwacyjne sugerują redukcję ryzyka raka jajnika rzędu 40–65% po obustronnej salpingektomii w populacji ogólnej. To dane wczesne, wymagające dalszych potwierdzeń, ale na tyle obiecujące, że zmieniły codzienną praktykę chirurgiczną.
U nosicielek BRCA — osobna ścieżka
U kobiet z potwierdzoną mutacją BRCA1 lub BRCA2 (więcej o tym w tekście Mutacja BRCA1 i BRCA2 — co to znaczy w praktyce) standardem pozostaje RRSO — obustronne usunięcie jajników i jajowodów. Wykonuje się je zazwyczaj po 35.–40. roku życia w przypadku BRCA1 i po 40.–45. roku w przypadku BRCA2, po zakończeniu rozrodu. Materiał operacyjny musi być oceniony zgodnie z protokołem SEE-FIM — to nie jest formalność administracyjna, tylko warunek wykrycia ewentualnego STIC, który ma istotne implikacje rokownicze.
| Grupa pacjentek | Zalecane postępowanie |
|---|---|
| Populacja ogólna, histerektomia z powodów łagodnych | Rozważyć okazjonalną salpingektomię |
| Populacja ogólna, trwała antykoncepcja | Salpingektomia zamiast ligacji jajowodów |
| Nosicielki BRCA1 | RRSO po 35.–40. r.ż., SEE-FIM |
| Nosicielki BRCA2 | RRSO po 40.–45. r.ż., SEE-FIM |
Najczęstsze nieporozumienia
- „Rak jajowodu prawie nie istnieje” — w klasycznym ujęciu jest rzadki, ale w nowoczesnym, molekularnym spojrzeniu odpowiada za istotną część raków, które wcześniej klasyfikowano jako jajnikowe.
- „Skoro usunę jajowody, to nie zachoruję na raka jajnika” — okazjonalna salpingektomia zmniejsza ryzyko, ale go nie zeruje. Część HGSC może rozwijać się też z otrzewnej.
- „Ligacja jajowodów to to samo, co ich usunięcie” — z perspektywy antykoncepcyjnej tak, z perspektywy onkologicznej nie. Po ligacji jajowody nadal pozostają w ciele.
- „Tylko BRCA daje wskazanie do usunięcia jajowodów” — to nieprawda. U kobiet z populacji ogólnej, w odpowiednim kontekście chirurgicznym, opportunistic salpingectomy jest dziś rekomendowana.
O czym porozmawiać z ginekologiem
Jeśli planujesz histerektomię z powodu mięśniaków albo trwałą antykoncepcję chirurgiczną, zapytaj, czy w Twoim ośrodku oferują okazjonalną salpingektomię. Jeśli w rodzinie były przypadki raka jajnika, piersi (zwłaszcza w młodym wieku), trzustki czy prostaty — rozważ konsultację genetyczną w kierunku BRCA, niezależnie od własnego stanu zdrowia. Te decyzje wymagają rozmowy z lekarzem i nie są pilne w skali dni, ale w średnim horyzoncie czasu zasługują na uwagę.
Materiały tego serwisu mają charakter informacyjny i nie zastępują konsultacji lekarskiej ani decyzji terapeutycznych podejmowanych indywidualnie.
Źródła
- Kuhn E, Kurman RJ, Vang R, et al. TP53 mutations in serous tubal intraepithelial carcinoma and concurrent pelvic high-grade serous carcinoma. Journal of Pathology, 2012.
- Colombo N, Sessa C, du Bois A, et al. ESMO–ESGO consensus conference recommendations on ovarian cancer.
- ACOG Committee Opinion 774 — Opportunistic Salpingectomy as a Strategy for Epithelial Ovarian Cancer Prevention.
