Spis treści
Rak sromu i rak pochwy należą do nowotworów rzadkich. W Polsce notuje się ok. 600 nowych zachorowań na raka sromu rocznie i jedynie kilkadziesiąt rozpoznań raka pochwy — to znacznie mniej niż w przypadku raka szyjki macicy czy endometrium. Mediana wieku zachorowania na raka sromu mieści się w przedziale 70–75 lat, choć obserwuje się też przypadki u młodszych kobiet, zwłaszcza związane z przewlekłym zakażeniem HPV. Problem polega na tym, że obie te jednostki bywają rozpoznawane późno — częściowo z powodu wstydu, częściowo dlatego, że kobiety w starszym wieku rzadziej regularnie odwiedzają ginekologa. To opracowanie ma pomóc zrozumieć, na co zwracać uwagę i dlaczego samobadanie sromu ma znaczenie nawet po menopauzie.
Dwie ścieżki rozwoju raka sromu
Współczesna klasyfikacja, którą stosuje ESMO i NCCN, wyróżnia dwie zasadniczo różne ścieżki powstawania raka płaskonabłonkowego sromu. Pierwsza to droga HPV-zależna, dotycząca młodszych pacjentek (40–60 lat), poprzedzona zmianami typu VIN (vulvar intraepithelial neoplasia) o cechach związanych z infekcją wirusem brodawczaka ludzkiego — najczęściej typami 16 i 18. Druga, częstsza w starszej grupie wiekowej, to droga HPV-niezależna, rozwijająca się na podłożu przewlekłych chorób skóry sromu, przede wszystkim liszaja twardzinowego (lichen sclerosus, LS).
Ten podział ma znaczenie praktyczne. Liszaj twardzinowy — przewlekła, swędząca, prowadząca do zaniku skóra sromu — leczy się miejscowo silnymi steroidami (klobetazol w maści to standardowa opcja stosowana pod kontrolą lekarza). Wieloletnie zaniedbanie LS zwiększa ryzyko rozwoju raka, dlatego pacjentki z rozpoznanym liszajem powinny pozostawać pod kontrolą ginekologiczną.
Klasyfikacja FIGO i co z niej wynika
Aktualizacja FIGO 2021 utrzymała w zasadniczych zarysach poprzednią klasyfikację raka sromu z 2009 r., z drobnymi modyfikacjami. Uproszczony schemat poniżej.
| Stopień FIGO | Charakterystyka |
|---|---|
| IA | Guz ≤2 cm, naciekanie podścieliska ≤1 mm, bez przerzutów |
| IB | Guz >2 cm lub naciekanie >1 mm, ograniczony do sromu/krocza |
| II | Zajęcie sąsiednich struktur (dolna 1/3 cewki, pochwy, odbytu) |
| III | Przerzuty do węzłów pachwinowo-udowych |
| IV | Naciekanie struktur górnych (górne 2/3 cewki, pęcherz, odbytnica) lub przerzuty odległe |
Głębokość naciekania podścieliska to parametr, od którego zależy decyzja o limfadenektomii pachwinowej. W stopniu IA ryzyko zajęcia węzłów chłonnych jest na tyle niskie, że można poprzestać na szerokim wycięciu miejscowym (wide local excision). Powyżej tej granicy standardem stało się rozważenie procedury węzła wartowniczego (sentinel node biopsy), pozwalającej oszczędzić pacjentkom rozległej limfadenektomii i jej powikłań — szczególnie obrzęku limfatycznego kończyn dolnych.
Rak pochwy — jednostka jeszcze rzadsza
Pierwotny rak pochwy stanowi ok. 1–2% nowotworów narządu rodnego. Większość zmian rozpoznawanych w pochwie to przerzuty z innych lokalizacji (szyjki, endometrium, sromu) — i diagnostyka musi to wykluczyć, zanim postawi się rozpoznanie pierwotnego raka pochwy. Prekursorem jest VAIN (vaginal intraepithelial neoplasia), również silnie związany z HPV. Lokalizacja zmiany ma znaczenie: rak górnej 1/3 pochwy daje przerzuty do węzłów miednicy, dolnej 1/3 — do pachwinowych, co zmienia plan napromieniania.
Leczenie jest zazwyczaj radioterapeutyczne, w wybranych przypadkach uzupełnione brachyterapią. Chirurgia jest opcją głównie w bardzo wczesnych stadiach i u młodszych pacjentek, u których chce się zachować funkcję pochwy.
Dlaczego rozpoznajemy te raki za późno
Najczęściej powtarzane przez ginekologów onkologów spostrzeżenie brzmi tak: pacjentki przychodzą z zaawansowanymi zmianami nie dlatego, że ich nie zauważyły, ale dlatego, że długo czekały, zanim z nimi przyszły. Wstyd związany z pokazaniem sromu lekarzowi, przekonanie, że „w tym wieku już się nie chodzi do ginekologa”, brak edukacji w zakresie samobadania krocza — wszystkie te czynniki opóźniają diagnozę o miesiące, a czasem o lata.
Tymczasem rak sromu we wczesnym stadium daje objawy, które trudno przeoczyć, jeśli kobieta wie, na co patrzeć:
- uporczywy świąd sromu utrzymujący się tygodniami, niereagujący na zwykłe maści
- niegojąca się nadżerka, owrzodzenie lub zgrubienie na sromie
- biaława, czerwonawa lub ciemna zmiana barwnikowa
- krwawienie kontaktowe poza okresem (a u starszych kobiet każde krwawienie z dróg rodnych po menopauzie)
- powiększony, niebolesny węzeł w pachwinie
Carlson i wsp. opisywali (Gynecologic Oncology, 2014), że średni czas od pierwszych objawów do rozpoznania raka sromu wynosi około 6 miesięcy, a w niektórych przypadkach przekracza rok. To opóźnienie przekłada się wprost na wyższy stopień zaawansowania.
Najczęstsze nieporozumienia
- „Po menopauzie nie muszę chodzić do ginekologa” — to założenie odpowiada za znaczną część rozpoznań raka sromu w stadium III/IV. Konsultacja raz na 1–2 lata u kobiet 60+ pozostaje standardem zalecanym przez towarzystwa naukowe.
- „Świąd sromu to po prostu sucha skóra” — bywa, ale jeśli utrzymuje się tygodniami, wymaga oceny lekarskiej, a nie kolejnej maści z apteki.
- „Liszaj twardzinowy jest niegroźny, bo to skóra” — to przewlekła choroba zwiększająca ryzyko raka sromu szacowane przez różne źródła na 2–5% w ciągu życia, a leczenie miejscowymi steroidami nie powinno być pomijane.
- „HPV dotyczy tylko młodszych kobiet” — w raku sromu i pochwy znaczenie HPV jest istotne, choć w starszej grupie wiekowej dominuje ścieżka HPV-niezależna.
Kiedy zgłosić się do lekarza
Jeśli zauważysz na sromie zmianę, która nie znika w ciągu 2–3 tygodni — szczególnie jeśli ma postać niegojącej się rany, twardego guzka albo plamy o nietypowym kolorze — umów wizytę u ginekologa. Jeżeli masz rozpoznanego liszaja twardzinowego, kontrola raz w roku z oceną sromu jest minimum. To informacja, którą można przekazać dalej — siostrze, mamie, sąsiadce. Część rozpoznań w III stopniu zaawansowania można było postawić półtora roku wcześniej.
Materiały tego serwisu mają charakter informacyjny i nie zastępują konsultacji lekarskiej. Decyzje terapeutyczne podejmuje się zawsze indywidualnie, w oparciu o ocenę kliniczną i histopatologiczną.
Źródła
- Oonk MHM, Planchamp F, Baldwin P, et al. European Society of Gynaecological Oncology Guidelines for the Management of Patients with Vulvar Cancer — Update 2023.
- Carlson JA i wsp. Vulvar lichen sclerosus and squamous cell carcinoma: a cohort, case control, and investigational study. Gynecologic Oncology, 2014.
- Olawaiye AB, Cuello MA, Rogers LJ. Cancer of the vulva: 2021 update (FIGO Cancer Report).
