Spis treści
„Pani Anno, ginekolog powiedział, że mam adenomiozę, ale w USG nic nie zobaczył, tylko że macica jest powiększona. To co ja właściwie mam?” — taką wiadomość dostałam ostatnio od kobiety z grupy wsparcia, 42 lata, dwoje dzieci, od pięciu lat coraz bardziej obfite i bolesne miesiączki. Adenomioza jest jedną z tych jednostek, które w polskiej ginekologii ambulatoryjnej długo były niedoszacowane — dlatego, że standardowe USG przezpochwowe, jeśli wykonuje je ktoś bez doświadczenia w adenomiozie, często tej zmiany po prostu nie opisuje. Opisuję ten tekst, bo w naszej koalicji rozmawiamy z dziesiątkami kobiet miesięcznie, które przez lata słyszały „pewnie endometrioza” albo „pewnie mięśniaki”, a okazywało się, że problem leży gdzie indziej — w samej ścianie macicy.
Adenomioza — definicja w trzech zdaniach
Adenomioza to obecność tkanki endometrium (śluzówki macicy) w obrębie myometrium, czyli mięśniówki macicy. Mówiąc prościej: komórki, które normalnie wyściełają jamę macicy od środka i co miesiąc złuszczają się jako miesiączka, pojawiają się w głębi mięśnia macicy, gdzie ich być nie powinno. Reagują na cykl hormonalny tak samo jak prawidłowe endometrium — krwawią do mięśnia, wywołują stan zapalny i prowadzą do przerostu ściany macicy[1].
Dawniej nazywano tę chorobę „endometriozą wewnętrzną”, dla podkreślenia podobieństwa do endometriozy. Współczesna ginekologia uznaje adenomiozę i endometriozę za jednostki pokrewne, ale OSOBNE. Mogą występować razem (i często występują — szacuje się, że nawet u 30-50% pacjentek z endometriozą widać też cechy adenomiozy), ale nie są tym samym.
Adenomioza vs endometrioza — czym się różnią
To pytanie wraca u nas w skrzynce mailowej najczęściej z tego obszaru tematycznego. Różnica jest prosta, ale ważna:
| Cecha | Adenomioza | Endometrioza |
|---|---|---|
| Gdzie jest tkanka endometrium | W mięśniu macicy (myometrium) | Poza macicą — otrzewna miednicy, jajniki (torbiele endometrialne), więzadła krzyżowo-maciczne, jelito, pęcherz, rzadziej dalej |
| Typowy wiek rozpoznania | Klasycznie 40-50L (po ciążach, w okresie okołomenopauzalnym) | Często wcześniej — od pokwitania do 40L |
| Macica w badaniu | Powiększona, „kulista”, bolesna przy poruszaniu | Macica zwykle wielkości prawidłowej, ale bolesność więzadeł i przydatków |
| Główne narzędzie diagnostyczne | USG przezpochwowe ekspertem + MRI miednicy | Laparoskopia (złoty standard histologiczny), USG ekspertem przy DIE |
| Leczenie ostateczne | Histerektomia (po zakończonym macierzyństwie) | Wycięcie ognisk laparoskopowo, leczenie hormonalne |
W praktyce klinicznej kobiety często chorują na obie jednostki jednocześnie. Dlatego w wywiadzie ginekologicznym ważne jest pytanie zarówno o bolesne miesiączki narastające z wiekiem (adenomioza), jak i o ból podczas współżycia i przy wypróżnianiu (endometrioza głęboka).
Objawy adenomiozy — klasyczna triada
1. Obfite i przedłużone miesiączki (HMB)
Heavy menstrual bleeding to objaw, który u dużej części pacjentek z adenomiozą prowadzi do anemii z niedoboru żelaza. Miesiączka trwa 7-10 dni, ze skrzepami, z koniecznością zmiany podpaski co 1-2 godziny w pierwszych dniach. Kobieta po latach przestaje pamiętać, jak wygląda „zwykła miesiączka” — i traktuje to jako normę.
2. Narastająca bolesność miesiączkowa (dysmenorrhea)
Tu jest niuans, który odróżnia adenomiozę od pierwotnego bolesnego miesiączkowania nastolatek: ból w adenomiozie zwykle narasta z wiekiem. Kobieta opisuje, że „w młodości miesiączki były nieprzyjemne, ale dało się żyć”, a po 35-40L stają się obezwładniające, wymagają zwolnień z pracy, są oporne na leki przeciwbólowe.
3. Dyspareunia — ból podczas współżycia
Występuje rzadziej niż w endometriozie, ale jest możliwa, zwłaszcza przy głębokiej penetracji i w okresie okołomiesiączkowym. Towarzyszy jej ogólna bolesność podbrzusza, uczucie ciężaru w miednicy.
Dodatkowo
Macica w badaniu dwuręcznym przez ginekologa bywa powiększona i bolesna przy uciskaniu — pacjentki opisują to jako wrażenie „ciężarnej w 8 tygodniu” bez ciąży. To nie jest przenośnia — adenomioza w cięższym przebiegu naprawdę powiększa macicę do rozmiarów 8-12-tygodniowej ciąży.
Diagnostyka — dlaczego „zwykłe USG” to za mało
Tu leży najczęstsze nieporozumienie. Standardowe USG przezpochwowe wykonywane w gabinecie ginekologicznym podczas wizyty kontrolnej często opisuje macicę jako „prawidłową” albo „powiększoną bez zmian ogniskowych”. To nie jest błąd lekarza — to ograniczenie czasowe wizyty refundowanej i brak ukierunkowanego protokołu na adenomiozę.
Aby zobaczyć adenomiozę w USG, ginekolog musi szukać konkretnych cech, zgodnych z kryteriami MUSA (Morphological Uterus Sonographic Assessment)[2]:
- Pogrubienie strefy łączącej (junctional zone) powyżej 12 mm — to granica między endometrium a myometrium, najlepiej widoczna w USG 3D
- Lacuny myometrialne — drobne torbielowate przestrzenie w mięśniu macicy (echa płynowe wewnątrz myometrium)
- Asymetria ścian macicy — przednia ściana grubsza od tylnej (lub odwrotnie), bez wyraźnego mięśniaka
- „Promieniste cienie” w myometrium (fan-shaped shadowing) zamiast wyraźnego mięśniaka
- Naczynia translezyjne w dopplerze, przebiegające przez zmianę zamiast okalać ją (jak w mięśniaku)
Dlatego w diagnostyce adenomiozy ma znaczenie, kto wykonuje USG. Sonografista doświadczony w ginekologii zaawansowanej (z certyfikatem PTU lub doświadczeniem w ośrodku referencyjnym) zobaczy adenomiozę tam, gdzie wcześniejsze badania jej nie opisały.
MRI miednicy — kiedy ma sens
Rezonans magnetyczny miednicy (MRI) jest złotym standardem nieinwazyjnej diagnostyki adenomiozy. Pokazuje pogrubioną junctional zone z dużą precyzją, różnicuje adenomiozę od mięśniaków, pozwala mapować głębokie ogniska endometriozy współistniejące. W Polsce MRI miednicy w kierunku adenomiozy/endometriozy jest dostępny w ośrodkach referencyjnych — kierunek skierowania to ginekolog specjalizujący się w endometriozie lub konsultacja w klinice uniwersyteckiej.
Leczenie — od LNG-IUS do histerektomii
Nie jestem lekarką, ale tak czytam z wytycznych ESHRE i opinii ginekologów współpracujących z naszą koalicją: leczenie adenomiozy zależy od wieku pacjentki, planów rozrodczych i nasilenia objawów. Schemat jest stopniowany.
Leczenie objawowe — pierwsza linia
- NLPZ (niesteroidowe leki przeciwzapalne) w okresie miesiączki — łagodzą ból, zmniejszają krwawienie
- System wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem (LNG-IUS), znany pod nazwą handlową Mirena — uwalnia gestagen miejscowo w macicy, atroficznie działa na endometrium i na ogniska adenomiozy, zmniejsza krwawienie i ból. W badaniach skuteczność dochodzi do 70-80% pacjentek, które przed wkładką miały HMB[3]. To dziś najczęściej rekomendowana opcja u kobiet, które nie planują ciąży w najbliższym czasie. Działa terapeutycznie, niezależnie od potrzeby antykoncepcyjnej.
- Dwuskładnikowa antykoncepcja hormonalna w schemacie ciągłym — wyłącza miesiączkę i daje ulgę, choć skuteczność niższa niż LNG-IUS
- Dienogest (gestagen doustny) — rejestrowany w endometriozie, używany off-label w adenomiozie
Druga linia — gdy leczenie hormonalne nie wystarcza
- Antagoniści GnRH (relugolix, elagoliks w połączeniu z add-back therapy) — wprowadzają stan „chemicznej menopauzy”, zmniejszają adenomiozę, ale są lekami stosowanymi czasowo (zwykle do 24 miesięcy) ze względu na ryzyko utraty masy kostnej
- Embolizacja tętnic macicznych (UAE) — opcja interwencji radiologicznej, zmniejsza ukrwienie macicy i objawy; rezerwowana dla pacjentek bez planów ciąży
- Adenomyomektomia (chirurgiczne wycięcie ogniska adenomiozy) — rzadko wykonywana, opcja u pacjentek z dużym ogniskiem i planem ciąży, ale technicznie trudna
Histerektomia — leczenie ostateczne
Usunięcie macicy jest jedynym leczeniem definitywnym adenomiozy. Pacjentki, które zakończyły macierzyństwo i mają objawy oporne na leczenie zachowawcze, decydują się na histerektomię (zwykle laparoskopową, z zachowaniem jajników, jeśli nie ma innych wskazań do ich usunięcia). Po operacji objawy adenomiozy ustępują definitywnie.
To decyzja trudna i osobista. W Koalicji rozmawiamy z kobietami, które po latach zmagań z adenomiozą opisują histerektomię jako odzyskanie życia — i z kobietami, które boją się tej decyzji i odkładają ją. Obie reakcje są zrozumiałe. Ważne, żeby decyzja zapadała razem z ginekologiem, po wykorzystaniu opcji zachowawczych.
Adenomioza a płodność
To temat osobny, bardzo niuansowany. Adenomioza może obniżać szanse na zajście w ciążę i implantację zarodka w cyklach IVF, ale wiele kobiet z adenomiozą zachodzi w ciążę samoistnie i rodzi zdrowe dzieci. Wytyczne nie zalecają „leczenia adenomiozy przed ciążą” u każdej kobiety, ale u pacjentek z niepowodzeniami IVF mapowanie adenomiozy i ewentualne leczenie wstępne (krótka kuracja GnRH przed transferem) bywa rozważane indywidualnie. O związkach endometriozy i adenomiozy z płodnością piszę osobno.
Najczęstsze nieporozumienia
- „Skoro USG nic nie pokazało, to adenomiozy nie ma” — zwykłe USG przesiewowe często pomija adenomiozę. Jeśli objawy są typowe (HMB, narastająca dysmenorrhea, powiększona macica), poproś o USG u sonografisty z doświadczeniem w adenomiozie albo o MRI miednicy.
- „Adenomioza i endometrioza to to samo” — pokrewne, ale osobne jednostki. Różni je lokalizacja tkanki endometrium (w mięśniu macicy vs poza macicą), typowy wiek rozpoznania, obraz w badaniu i częściowo leczenie. Często współistnieją.
- „Histerektomia to ostateczność, której się unika za wszelką cenę” — u kobiety po zakończonym macierzyństwie, z opornymi na leczenie zachowawcze objawami, histerektomia jest leczeniem przyczynowym, nie „klęską”. Wiele pacjentek opisuje ją jako odzyskanie jakości życia.
- „Mirenę zakłada się tylko jako antykoncepcję” — LNG-IUS jest dziś jednym z najczęściej zalecanych leczeń adenomiozy i obfitych miesiączek, niezależnie od potrzeby antykoncepcyjnej. To pełnoprawne leczenie ginekologiczne, a zapobieganie ciąży jest tu efektem dodatkowym.
- „Adenomioza dotyczy tylko kobiet po porodach” — ciąża i poród zwiększają ryzyko, ale adenomioza zdarza się również u kobiet, które nie rodziły. Nie ma „rodności” jako bezwzględnego warunku rozpoznania.
- „Naturalne metody wyleczą adenomiozę” — żadna dieta, suplement ani zioło nie zlikwiduje ognisk adenomiozy w mięśniu macicy. Wspierający styl życia (dieta przeciwzapalna, ruch, sen) pomaga znosić objawy, ale nie zastępuje leczenia ginekologicznego. O diecie przeciwzapalnej czytaj u Natalii.
Nie jestem lekarką — opisuję tu obraz statystyczny i to, co czytam w wytycznych ESHRE 2022 i opiniach ginekologów współpracujących z Koalicją. Każda pacjentka jest indywidualna i decyzje o diagnostyce i leczeniu adenomiozy zapadają w gabinecie ginekologicznym, najlepiej u specjalisty z doświadczeniem w endometriozie i adenomiozie. Dodatkowy kontekst psychologiczny radzenia sobie z przewlekłym bólem miednicy znajdziesz u Ewy Marcinkowskiej i u Ani Kwiatkowskiej.
Źródła
- Vannuccini S, Tosti C, Carmona F et al. Pathogenesis of adenomyosis: an update on molecular mechanisms. Reprod Biomed Online 2017;35(5):592-601..
- Van den Bosch T, Dueholm M, Leone FP et al. Terms, definitions and measurements to describe sonographic features of myometrium and uterine masses: a consensus opinion from the Morphological Uterus Sonographic Assessment (MUSA) group. Ultrasound Obstet Gynecol 2015;46(3):284-298. PMID: 25652685.
- Bragheto AM, Caserta N, Bahamondes L, Petta CA. Effectiveness of the levonorgestrel-releasing intrauterine system in the treatment of adenomyosis diagnosed and monitored by magnetic resonance imaging. Contraception 2007;76(3):195-199. PMID: 17707716.
