Profilaktyczne usunięcie jajników i jajowodów (RRSO) — kiedy, w jakim wieku, konsekwencje

Najtrudniejsza rozmowa, jaką mam w grupie wsparcia, to ta z trzydziestopięcioletnią nosicielką BRCA1, która właśnie skończyła karmić drugie dziecko. Ginekolożka onkologiczna w poradni genetycznej powiedziała jej: „pora pomyśleć o usunięciu jajników i jajowodów, najlepiej do końca tego roku”. Pacjentka pyta mnie: „czy ja mam zaraz mieć menopauzę w wieku 35 lat”. Krótka odpowiedź brzmi: tak, ale z hormonalną terapią zastępczą, która kompensuje skutki do wieku naturalnej menopauzy. Profilaktyczna obustronna adneksektomia, czyli usunięcie jajników i jajowodów (RRSO — Risk-Reducing Salpingo-Oophorectomy), to dziś jedyna sprawdzona metoda redukcji ryzyka raka jajnika u nosicielek BRCA. Obniża ryzyko zachorowania o 80–95 procent i, co ważniejsze, wykazano też redukcję śmiertelności ogólnej^[1].

Nie jestem lekarką. Jestem koordynatorką treści Koalicji dla Życia, w mojej rodzinie była śmierć na raka jajnika i sama jestem w monitoringu poradni genetycznej. Ten tekst streszcza wytyczne NCCN 2024 i polskie konsensusy PTGO — nie zastępuje konsultacji z ginekologiem onkologiem.

Kiedy się to robi — wiek decyzji

Skumulowane ryzyko raka jajnika do 80. roku życia wynosi u nosicielek BRCA1 około 44 procent, u nosicielek BRCA2 około 17 procent^[2]. Te dwie różne liczby przekładają się na różny harmonogram operacji:

• BRCA1 — RRSO rekomenduje się między 35. a 40. rokiem życia (po zakończeniu prokreacji). U BRCA1 ryzyko raka jajnika zaczyna istotnie rosnąć po 40. roku życia, dlatego nie odkłada się decyzji.
• BRCA2 — RRSO rekomenduje się między 40. a 45. rokiem życia. U BRCA2 ryzyko narasta wolniej, można poczekać 5 lat dłużej.

Wytyczne NCCN podają te przedziały jako orientacyjne — ostateczny moment dobiera się indywidualnie do historii rodzinnej (np. jeśli mama zachorowała przed 40., poradnia genetyczna może sugerować RRSO wcześniej) i planów prokreacyjnych.

Jak wygląda zabieg

RRSO to laparoskopia. Pod znieczuleniem ogólnym chirurg ginekolog onkologiczny przez kilka nakłuć w powłokach brzucha usuwa oba jajowody (salpingektomia) i oba jajniki (oofo­rektomia). Hospitalizacja zwykle 1–2 doby, powrót do zwykłej aktywności w 1–2 tygodnie. U niektórych nosicielek BRCA dodatkowo proponuje się histerektomię (usunięcie macicy) — głównie u nosicielek BRCA1, u których wykazano podwyższone ryzyko surowiczego raka endometrium, choć to wciąż przedmiot dyskusji w wytycznych.

STIC — dlaczego usuwa się też jajowody

Przez dekady myślano, że rak jajnika zaczyna się w jajniku. Dzisiaj wiemy, że duża część surowiczych raków o wysokiej złośliwości (HGSC — high-grade serous carcinoma) zaczyna się w strzępkach jajowodu — w postaci zmiany STIC (serous tubal intraepithelial carcinoma). Z tego powodu jajowody usuwa się razem z jajnikami, a materiał operacyjny musi być zbadany w protokole SEE-FIM (Sectioning and Extensively Examining the FIMbria) — bardzo dokładne, seryjne przekroje strzępek.

U około 5–15 procent nosicielek BRCA po RRSO histopatolog znajduje okultnego (czyli nieujawnionego przed operacją) raka jajowodu albo zmianę STIC. To pokazuje, jak istotny jest protokół SEE-FIM — bez niego można te zmiany przeoczyć i potraktować pacjentkę jako „czystą”, podczas gdy ma już ognisko nowotworowe wymagające leczenia.

Menopauza chirurgiczna — czego się spodziewać

Usunięcie obu jajników u kobiety przed naturalną menopauzą oznacza menopauzę chirurgiczną. Hormonalnie spadek estrogenów jest gwałtowny — nie stopniowy jak w menopauzie naturalnej. Skutki, o których kobiety mówią najczęściej w grupach wsparcia:

HTZ u nosicielek BRCA po RRSO — bezpieczna do około 50. roku życia

To jedno z najczęstszych pytań, jakie dostaję: „skoro mam mutację BRCA i podwyższone ryzyko raka piersi, czy HTZ nie podniesie tego ryzyka jeszcze bardziej”. Z badań i metaanaliz (m.in. Rebbeck i wsp., WHI w subpopulacji nosicielek) wynika, że krótkoterminowa HTZ stosowana po RRSO do wieku naturalnej menopauzy (czyli mniej więcej do 50.–51. roku życia) NIE niweluje korzyści RRSO i NIE wykazano istotnego wzrostu ryzyka raka piersi w tej grupie. Innymi słowy: HTZ po RRSO u nosicielki BRCA bez raka piersi w wywiadzie jest standardowo proponowana, jeśli nie ma innych przeciwwskazań. Decyzja każdorazowo zapada wspólnie z ginekologiem prowadzącym.

Sytuacja zmienia się u kobiet, które wcześniej miały raka piersi — wtedy HTZ jest zwykle przeciwwskazana, a uderzenia gorąca leczy się niehormonalnie (np. SSRI w niskich dawkach, gabapentyna). To rozmowa z onkologiem.

Mastektomia profilaktyczna a RRSO — to dwie różne decyzje

Często pacjentki łączą obie operacje w głowie w jedną „operację BRCA”. To różne decyzje, w różnym wieku, w różnych ośrodkach. Mastektomia profilaktyczna chroni przed rakiem piersi i jest opcjonalna (równoprawna z monitoringiem MRI). RRSO chroni przed rakiem jajnika i u nosicielek BRCA jest mocno rekomendowana (bo monitoring raka jajnika nie ratuje życia — patrz niżej i osobny tekst o monitoringu).

Najczęstsze nieporozumienia

• „RRSO oznacza, że nigdy nie zachoruję na raka jajnika” — nie. Ryzyko spada o 80–95 procent, nie do zera. Pozostaje ryzyko pierwotnego raka otrzewnej (peritoneal carcinomatosis), bo otrzewna miednicy ma to samo pochodzenie embrionalne.
• „Menopauza po RRSO jest jak każda inna” — nie. Jest gwałtowna, nie stopniowa, a u kobiety przed 50. rokiem życia bez HTZ niesie istotne ryzyko sercowo-naczyniowe i osteoporotyczne. HTZ nie jest tu „dodatkiem upiększającym”, to ważny element opieki.
• „HTZ podnosi ryzyko raka piersi u nosicielki BRCA” — w wymiarze klinicznym, dla krótkoterminowej HTZ po RRSO do wieku naturalnej menopauzy, dane tego nie potwierdzają. To inna sytuacja niż HTZ rozpoczęta po naturalnej menopauzie u kobiety bez mutacji.
• „Wystarczy usunąć same jajowody, a jajniki zostawić” — to opcja badana (RRSalpingectomy z odroczoną oofo­rektomią), ale nie jest dziś standardem. Wytyczne NCCN nie rekomendują tego poza badaniami klinicznymi.
• „Po RRSO można przestać chodzić do ginekologa” — przeciwnie. Trzeba kontynuować opiekę ginekologiczną (suchość, libido, HTZ, kontrole), a po 50. roku życia obserwować się w kierunku raka piersi, jeśli nie była zrobiona mastektomia profilaktyczna.

Co powiedzieć w poradni

1. Czy moja konkretna mutacja (wariant BRCA1 czy BRCA2, jakie ognisko w rodzinie) sugeruje wcześniejszy czy późniejszy wiek RRSO.
2. Czy ośrodek stosuje protokół SEE-FIM przy badaniu jajowodów po RRSO.
3. Jak wygląda plan HTZ po operacji — który ginekolog mnie poprowadzi, kiedy pierwsza wizyta, jaki schemat.

Nie jestem lekarką. RRSO i jej harmonogram ustala się w poradni genetyki onkologicznej i u ginekologa onkologicznego, najlepiej w ośrodku, który ma doświadczenie z nosicielkami BRCA i stosuje protokół SEE-FIM. Ten tekst porządkuje wiedzę przed konsultacją.

Źródła

1. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al. Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010;304(9):967-975. PMID: 20810374.
2. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA. 2017;317(23):2402-2416. PMID: 28632866.

Źródła

1. Domchek SM, Friebel TM, Singer CF, et al. Association of Risk-Reducing Surgery in BRCA1 or BRCA2 Mutation Carriers With Cancer Risk and Mortality. JAMA. 2010;304(9):967-975. (PMID: 20810374)
2. Kuchenbaecker KB, Hopper JL, Barnes DR, et al. Risks of Breast, Ovarian, and Contralateral Breast Cancer for BRCA1 and BRCA2 Mutation Carriers. JAMA. 2017;317(23):2402-2416. (PMID: 28632866)