Leczenie endometriozy — hormonalne, chirurgia laparoskopowa i co realnie pomaga

W naszej Koalicji rozmawiamy z dziesiątkami kobiet z rozpoznaną endometriozą miesięcznie. Najczęstsze pytanie po wizycie u ginekologa brzmi: „dostałam dienogest na rok — to wystarczy, czy już teraz powinnam myśleć o operacji?”. Nie jestem lekarką, jestem filolożką i koordynatorką treści Koalicji — porządkuję to, co mówią wytyczne ESHRE z 2022 r.^[1] i o czym rozmawiałam z onkologami ginekologicznymi współpracującymi z Koalicją. Decyzja zawsze należy do pacjentki i jej lekarza, ale dobrze wiedzieć, jakie opcje w ogóle istnieją i czego od nich oczekiwać.

Leczenie endometriozy — co właściwie leczymy

Endometrioza to choroba przewlekła, w której tkanka przypominająca błonę śluzową macicy znajduje się poza jej jamą. Wytyczne European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE) z 2022 r. mówią jasno: nie ma jeszcze leczenia przyczynowego, które „usuwa” chorobę raz na zawsze. Cele leczenia są trzy i porządkuje się je zawsze indywidualnie: zmniejszenie bólu, ochrona płodności oraz poprawa jakości życia. Wybór metody — hormony, chirurgia, czy obie naraz — zależy od wieku, planów prokreacyjnych, lokalizacji zmian i tego, czy poprzednie leczenie zawiodło.

Opisuję tu obraz statystyczny i ramy postępowania, nie zalecenie dla konkretnej osoby. Każda pacjentka prowadzona jest inaczej. To, co u koleżanki z grupy wsparcia się sprawdziło, u Ciebie może wymagać innej kolejności kroków.

Pierwsza linia: leczenie hormonalne

U większości kobiet ESHRE i NICE rekomendują rozpoczynanie od terapii hormonalnej — jest tańsza, odwracalna i bezpieczniejsza niż operacja. Najczęstsze opcje pierwszej linii:

• Progestageny — dienogest 2 mg dziennie (DNG). W badaniu Köhlera i wsp. (2010) dienogest istotnie zmniejszał ból miednicy po 24 tygodniach terapii w porównaniu z placebo^[2]. Profil bezpieczeństwa jest na tyle korzystny, że wytyczne ESHRE 2022 wymieniają DNG jako jedną z preferowanych opcji długoterminowych. Najczęstsze działania niepożądane: plamienia, obniżenie nastroju, niewielki spadek gęstości mineralnej kości przy wielu latach stosowania.
• System wewnątrzmaciczny z lewonorgestrelem (LNG-IUS, Mirena). Vercellini i wsp. (2003) wykazali, że Mirena zmniejsza ból i obfite krwawienia u kobiet z endometriozą oraz po leczeniu chirurgicznym ogranicza ryzyko nawrotu dysmenorrhea^[3]. Działa miejscowo, mniej obciąża ogólnoustrojowo niż doustne progestageny.
• Doustne złożone tabletki antykoncepcyjne w schemacie ciągłym — pozwalają wyciszyć miesiączki, a tym samym redukują dolegliwości u części pacjentek. Schemat ciągły (bez przerwy „placebo”) jest skuteczniejszy w endometriozie niż klasyczny 21+7.

To, co u jednej kobiety działa rewelacyjnie, u innej daje plamienia i spadek libido. Decyzja o kontynuacji lub zmianie leku zapada zwykle po 3-6 miesiącach.

Druga linia: GnRH i nowsze antagoniści

Gdy pierwsza linia nie wystarcza, sięga się po hamowanie osi podwzgórze-przysadka-jajnik. Klasycznie używa się agonistów GnRH (np. tryptorelina, leuprorelina) w iniekcjach co 1-3 miesiące. Wprowadzają stan przejściowej menopauzy: bóle ustępują, ale pojawiają się uderzenia gorąca, suchość pochwy, spadek gęstości kości. Dlatego po pierwszych 3-6 miesiącach dodaje się tzw. add-back therapy (zwykle niska dawka estrogenu z progestagenem), żeby chronić kości i komfort życia.

Od kilku lat dostępni są antagoniści GnRH w tabletkach: elagolix i relugolix. Taylor i wsp. opublikowali w New England Journal of Medicine (2017) wyniki badania, w którym elagolix redukował bóle miesiączkowe i pozamiesiączkowe u kobiet z endometriozą^[4]. Zaletą doustnej drogi podania jest szybsze odwracanie efektu po odstawieniu i lepsza kontrola dawki. Wadą — koszt i nadal ten sam mechanizm, czyli „hipoestrogenizacja”.

Chirurgia laparoskopowa — kiedy i u kogo

Operacja nie jest pierwszym krokiem dla każdej kobiety z endometriozą. ESHRE 2022 zaleca rozważenie laparoskopii, kiedy:

• leczenie hormonalne pierwszej linii zawiodło lub jest źle tolerowane,
• istnieje niepłodność związana z endometriozą i pacjentka planuje ciążę,
• obraz kliniczny i obrazowy wskazuje na endometriozę głęboko naciekającą lub torbiele endometrialne (endometrioma).

Jakość operacji ma znaczenie ogromne. W zaawansowanej endometriozie, zwłaszcza naciekającej jelito, moczowody czy pęcherz, mówi się o tzw. resekcji R0 — wycięciu wszystkich widocznych ognisk. Wymaga to ośrodka eksperckiego z chirurgią endometriozy oraz operatora wykonującego co najmniej kilkadziesiąt takich zabiegów rocznie. Więcej o tym, czym jest endometrioza głęboko naciekająca i gdzie szukać centrum referencyjnego, opisałam osobno.

Drugi temat to zachowanie płodności. Operacja torbieli endometrialnej niesie ryzyko obniżenia rezerwy jajnikowej, dlatego u młodych kobiet z planami prokreacyjnymi rozważa się drenaż i koagulację brzegu zamiast pełnego wyłuszczenia, albo w ogóle odracza zabieg.

Trzecia linia i decyzje po zakończonej prokreacji

Część kobiet po latach leczenia hormonalnego i jednej, dwóch operacjach wraca z nawrotem bólu po 5-10 latach. Wtedy rozmowa zmienia charakter. Po zakończonej prokreacji wchodzi opcja histerektomii z lub bez usunięcia jajników. Nie jest to „złoty środek” ani rozwiązanie obowiązkowe. Część pacjentek decyduje się na kolejny cykl hormonalny (np. powrót do dienogestu lub przewlekła Mirena), inne wybierają operację, żeby skończyć z latami obniżonej jakości życia. Z perspektywy grupy wsparcia, którą obserwuję od 12 lat, najczęstszy żal to nie sama decyzja, lecz brak rozmowy o opcjach z lekarzem prowadzącym.

Histerektomia z pozostawieniem jajników u kobiet poniżej 45 r.ż. zmniejsza objawy, ale nie usuwa choroby z otrzewnej. Histerektomia z usunięciem jajników u kobiet po 45 r.ż. daje największą szansę na wyciszenie endometriozy, ale wprowadza menopauzę chirurgiczną — z konsekwencjami sercowo-naczyniowymi i kostnymi, które wymagają osobnej rozmowy o HTZ.

Co realnie wspomaga, a nie leczy

W gabinetach i grupach krąży lista „naturalnych metod leczenia endometriozy”. Konsultowałam to z lekarkami współpracującymi z Koalicją i wytycznymi ESHRE — żadna z tych metod nie zastępuje leczenia hormonalnego czy chirurgicznego, część może natomiast realnie poprawiać komfort życia jako wspomaganie:

• dieta przeciwzapalna, ograniczenie alkoholu i czerwonego mięsa — dane są ograniczone, ale spójne z ogólnymi zaleceniami zdrowotnymi,
• aktywność fizyczna umiarkowana, joga, fizjoterapia uroginekologiczna — pomagają w bólu miednicy,
• wsparcie psychologiczne — endometrioza to choroba bólowa, lęk i obniżenie nastroju są realnym problemem, więcej o tym pisze koleżanka w sieci na twoja-przestrzen.pl,
• akupunktura, suplementacja izoflawonów, „oczyszczanie hormonalne” — nie ma dowodów, że leczą chorobę. Stosowane samodzielnie zamiast hormonów lub operacji oznaczają zwykle utratę cennego czasu.

Endometrioza nie jest chorobą, którą wyleczy się dietą. Może być chorobą, z którą da się żyć z mniejszym bólem dzięki połączeniu leczenia podstawowego i mądrego wspomagania.

Najczęstsze nieporozumienia w gabinecie

1. „Jeszcze nie chcę dziecka, nie muszę się leczyć” — endometrioza może postępować i obniżać rezerwę jajnikową, niezależnie od planów prokreacyjnych.
2. „Operacja to koniec problemów” — po laparoskopii nawroty bólu w 5 lat sięgają 20-40 proc., dlatego po operacji zwykle wraca leczenie hormonalne podtrzymujące.
3. „Dienogest tuczy i niszczy kości” — wpływ na masę ciała jest indywidualny, niewielki spadek BMD jest możliwy przy wielu latach stosowania, ale nieporównywalny z agonistami GnRH bez add-back.
4. „Jak ciąża, to endometrioza znika” — objawy często ustępują w ciąży i karmieniu (brak miesiączek), ale po powrocie cyklu choroba wraca u większości kobiet.
5. „Leczenie hormonalne to to samo co antykoncepcja” — antykoncepcja może być jedną z opcji, ale w endometriozie chodzi o terapeutyczne wyciszenie cyklu, a nie głównie o zapobieganie ciąży.

Kiedy szybciej do specjalisty

• ból miednicy oporny na leki przeciwbólowe drugiego rzutu (NLPZ) — nie zwlekaj z konsultacją,
• cykliczne krwawienia z odbytu lub moczu — sygnał możliwej endometriozy głęboko naciekającej,
• niepłodność trwająca ponad 12 miesięcy u kobiety z dysmenorrhea — wskazanie do diagnostyki endometriozy bez czekania na klasyczne 12-24 miesiące,
• nawrót silnego bólu w pierwszych 12-24 miesiącach po operacji,
• objawy menopauzalne nasilone podczas leczenia GnRH bez add-back — wymagają rewizji schematu.

Pełny obraz objawów i ścieżki diagnostycznej zebrałam w pillarze endometrioza — objawy, których nie wolno bagatelizować. Przeczytaj przed pierwszą wizytą u ginekologa specjalizującego się w endometriozie. Osobno opisałam, jak rozpoznać różnicę między torbielą jajnika a torbielą endometrialną, bo dla kobiet z endometriozą to częste zmartwienie w okresie badania USG.

Tekst informacyjny, nie zastępuje porady lekarskiej. Konsultowałam go z onkologami ginekologicznymi współpracującymi z Koalicją, ale każdą decyzję terapeutyczną podejmij ze swoim lekarzem prowadzącym.

Referencje

1. Becker C.M. i wsp. ESHRE guideline: endometriosis. Human Reproduction Open, 2022..
2. Köhler G. i wsp. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4 mg of dienogest daily for endometriosis. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 2010..
3. Vercellini P. i wsp. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis: a pilot study. Fertility and Sterility, 2003..
4. Taylor H.S. i wsp. Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist. New England Journal of Medicine, 2017. PMID: 28525302.

Źródła

1. Becker C.M. et al. ESHRE guideline: endometriosis. Hum Reprod Open, 2022.
2. Köhler G. et al. A dose-ranging study to determine the efficacy and safety of 1, 2, and 4 mg of dienogest daily for endometriosis. Int J Gynaecol Obstet, 2010.
3. Vercellini P. et al. A levonorgestrel-releasing intrauterine system for the treatment of dysmenorrhea associated with endometriosis. Fertil Steril, 2003.
4. Taylor H.S. et al. Treatment of endometriosis-associated pain with elagolix, an oral GnRH antagonist. N Engl J Med, 2017. (PMID: 28525302)